※氏名： ※フリガナ： 生年月日： ---- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年齢： 歳 ※性別： 男性 女性 結婚： 既婚 未婚 ※電話番号： ※E-MAIL： 住所： ※初めてのご相談ですか？ お選びください ---------- 初めて 資料を読んだ 電話相談をしたことがある 来室ことがある ※ご自身のご相談ですか？ お選びください ---------- 本人 友人知人 親戚(親・兄弟) その他 ※どの部分が気になりますか？ お選びください ---------- 前頭部 側頭部 天頂部 後頭部 全頭 いつ頃から抜け毛が気になりましたか？ お選びください ---------- 最近 1〜2ヶ月前 半年前 1〜2年前 それ以上 現在も抜け毛がありますか？ 非常に多い 多い 普通 少ない シャンプーは？ 非常に多い 多い 普通 少ない フケ、かゆみは？ ある ない 汗は？ 多い 普通 少ない 頭皮は？ 油性 普通 乾性 以前及び現在、かつら/育毛治療の経験はありますか？ かつらを( 以前 現在 なし ) 社の を | 代金は 円 育毛治療を( 以前 現在 なし ) 社の を | 代金は 円 その他を( 以前 現在 なし ) 社の を | 代金は 円 お客様のご希望・以前の体験や気になる事質問等具体的に記入してください ←戻る